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小柔与爸爸高第1章

调查报告显示：4月13日14时许，正福合作社饲养员高某华、合伙人吴某的母亲李某琼对粪水处理区粪水收集池进行粪水抽排作业。14时46分58秒，高某华未佩戴任何防护用品再次翻越粪水处理区护栏，通过竹扶梯进入粪水收集池内。随即，高某华开始咳嗽。14时48分，合伙人吴某发现高某华在粪水收集池内出现异常情况，便用手机拨打电话进行呼救。正福合作社实际负责人王某及李某琼从养猪场外跑到粪水收集池边，开始营救高某华。14时49分，王某从粪水处理区护栏门进入粪水收集池上部边缘，在未使用任何防护用品的情况下，通过竹扶梯下池营救高某华，并大喊“关电”，吴某随后跑向配电箱。14时49分42秒，王某的父亲王某友赶到现场。14时49分44秒，吴某断开配电箱电源，现场视频监控中断。

4月13日16时39分小柔与爸爸高第1章，4名被困人员经现场医护人员全力抢救无效宣布死亡，另外3名被困人员被转移至四川大学华西第四医院抢救小柔与爸爸高第1章，但不幸抢救无效宣布死亡。经成都市公安局物证鉴定所、四川基因格司法鉴定中心对7人进行法医学尸体检验鉴定分析，7人死亡原因符合吸入（硫化氢、一氧化碳等）有毒气体、环境缺氧、溺水等因素引起机体缺氧窒息死亡、溺死。

值得注意的是，调查报告提到，事故调查组发现该合作社未建立健全安全生产相关管理制度，未建立安全生产教育和培训档案，未按规定对畜禽粪污化粪池有限空间场所进行辨识和评估，未落实有效的管理措施，仅在畜禽粪污化粪池区域彩钢棚立柱处张贴2张“池深危险、请勿靠近”安全警示标牌，未见有限空间作业审批记录，进入有限空间作业未严格落实“先通风、再检测、后作业”要求，未按规定配备防护用品和应急装备。